Восстановительный период после эндопротезирования коленного сустава

Тазобедренный сустав является одним из самых крупных и обеспечивает движение нижних конечностей, поддержание вертикального положения тела, способствует прямохождению. Соответственно, при его поражении все эти функции нарушаются. При этом эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется далеко не во всех случаях. Как и любое другое хирургическое вмешательство, эта операция имеет определенный перечень показаний и противопоказаний.

Типы артропластики

  • Общая артропластика, при которой заменяются два компонента сустава.

Частичная артропластика, где заменяется только бедренный компонент.

  • Взаимодействующая артропластика, где головка бедренной кости удаляется и удаляется вертлужный хрящ, путем помещения некоторой структуры, заполняющей созданное пространство, которое является средством контакта между двумя костями. Это может быть следующий шаг артропластики путем резекции.
  • Артропластика путем резекции, где бедренная головка и вертлужный хрящ удаляются без размещения имплантата или структуры, создавая соединение на основе фиброза и рубцовой ткани, которое является стабильным, подвижным и безболезненным. Он ограничен конкретными показаниями, когда размещение имплантатов невозможно.
    • Биполярная артропластика представляет собой особый тип частичной артропластики, где бедренный компонент имеет свою головку внутри чашки, в которой он вращается.
  • Цементированная артропластика, в которой компоненты закреплены специальным типом хирургического цемента под названием метилметакрилат.
  • Нецементированная артропластика, в которой имплантат прилипает непосредственно к кости.
  • Гибридная артропластика — это то, где только один из двух компонентов, обычно бедра, помещается в цемент.

Методы фиксации

Существуют различные методы фиксации компонентов эндопротеза к кости:

— цементная фиксация — крепление компонентов на костный цемент

— бесцементная/пресс-фит фиксация — первичная механическая фиксация за счет плотного прилегания компонента к кости, вторичная фиксация за счет остеоинтеграции, в процессе которой кость нарастает или врастает в пористую поверхность компонента.

Согласно ведущему Национальному Регистру эндопротезирования суставов Англии, Уэльса, Северной Ирландии и острова Мэн, наибольшей популярностью пользуется бесцементный метод фиксации эндопротеза тазобедренного сустава: 39,1 % всех клинических случаев[1].

Материалы изготовления

Для изготовления современных эндопротезов используются самые передовые и проверенные материалы: керамика, металл и полиэтилен, которые обладают высокой прочностью и хорошей приживаемостью в организме человека.

За последнее десятилетие все ведущие производители представили на рынок новые полиэтиленовые материалы, существенно снизившие риск износа, остеолиза и расшатывания компонентов, тем самым обеспечив больший срок выживаемости эндопротеза.

В зависимости от комбинации материалов отдельных компонентов принято различать несколько видов пар трений:

  • Металл-полиэтилен (головка из металла, вкладыш из полиэтилена)
  • Керамика — политилен (головка из керамики, вкладыш из полиэтилена)
  • Керамика-керамика (головка из керамики, вкладыш из керамики)

Выживаемость эндопротеза

Различные пары трения (комбинации материалов различных компонентов) имеют различную выживаемость в теле человека

При износе эндопротеза его полностью или частично заменяют новым, данная процедура называется ревизионным эндопотезированием сустава.

Вопросу успешного проведения ТЭТБС в долгосрочной перспективе посвящено множество публикаций. Имеются достоверные клинические результаты эндопротезирования системы бесцементной фиксации за 25-летний период наблюдений. В частности, отличные результаты демонстрирует бесцементное ТЭТБС у молодых пациентов моложе 30 лет.

Осложнения

Выделяют ряд осложнений — ятрогенный остеомиелит (нагноение), асептическое расшатывание компонентов протеза, различные сосудистые и неврологические нарушения. Нагноение бывает бактериологического плана (стрептококки, стафилококки и т. п.), вирусного (герпес), или грибкового и борются с ним соответствующими средствами — антибиотиками, противовирусными и противогрибковыми препаратами, особенно если конкретную причину удаётся выявить в результате пункций и посевов.

Финансирование процедуры

На эндопротезирование в России распространяется практика выделения бюджетных средств. Ожидание операций по квоте в России занимает от 3 месяцев до полутора лет (по состоянию на 2014 год — в среднем около 20 месяцев). Для получения более оперативного хирургического лечения возможно обратиться в платные клиники или отделения.

Клинический пример №

Пациент П. 64 лет на протяжении 3 лет отмечает выраженные, постепенно прогрессирующие боли в области правого тазобедренного сустава. Обратился в К+31 в мае 2017, осмотрен ортопедом, выполнены рентгенограммы тазобедренных суставов. Диагностирован коксартроз справа 3 ст, слева 2 ст. Рекомендовано оперативное лечение – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

Читайте также:  Реабилитация после эндопротезирования коленного сустава

Учитывая возраст пациента решено использовать протез бесцементной фиксации фирмы Zimmer, пара трения керамика\керамика.

Произведено предоперационное планирование, рассчётные размеры: ножка Avenir 6, чаша Trilogy 60, керамический вкладыш с внутренним диаметром 40 мм, керамическая головка 40 мм.

В мае 2017 выполнено оперативное вмешательство, тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

Пациент был активизирован и вертикализирован в день операции. (выражаясь общедоступным языком через 6 часов после операции пациент был посажен в кровати, и встал с дополнительной опорой на ходунки).

На следующий день после операции пациент обучен ходьбе с дополнительной опорой на ходунки. Болевой синдром был минимальным за счёт применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, а также интраоперационного обкалывания мягких тканей в зоне вмешательства анальгетиком длительного действия. На второй день после операции пациент обучен ходьбе с костылями по лестнице. Пациент выписан на 4 день после операции на амбулаторное долечивание.

Как получить направление на ВМП?

Ежегодно правительство РФ утверждает перечни видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, и не включенных в эту программу.

1. Решение принимает лечащий врач, если у пациента есть медицинские показания к оказанию ВМП. Врачебная комиссия медорганизации подтверждает это решение: оформляется протокол, запись вносится в медкарту пациента.

2. Затем лечащий врач оформляет направление на госпитализацию, его подписывает главный врач, подпись заверяется печатью медорганизации.

3. К направлению прилагается выписка из медицинской карты, а также копии:

паспорта или свидетельства о рождении (для детей до 14 лет);

— полиса ОМС;

— СНИЛС (для пенсионеров).

— Необходимо также заявление о согласии на обработку персональных данных пациента.

4. Если необходимая операция включена в базовую программу ОМС, комплект документов направляется непосредственно в клинику, где она будет выполняться. Если пациенту показана ВМП, не включенная в базовую программу, документы направляются в орган управления здравоохранением региона. И уже там специальная комиссия решает, куда направить больного, и выдает заключение и направление в федеральный медцентр. Кроме заключения, пациенту выдается талон на получение ВМП.

5. Выписка из протокола решения комиссии направляется в клинику по почте или электронной связи. Если пациент не хочет ждать, он может сам отвезти документы в медучреждение, куда его направляют. Окончательное решение по поводу госпитализации и ее даты принимает комиссия той клиники, где запланирована операция. На это отводится семь рабочих дней со дня оформления талона на оказание ВМП. Еще пять дней дается на то, чтобы это решение (выписка из протокола) сообщить пациенту. Если речь идет о срочной госпитализации и экстренной помощи — то решение принимается немедленно.

В это время

Аналогичные судебные тяжбы — по компенсации средств, потраченных пациентами на приобретение эндопротезов, прошли в прошлом году в Ставропольском крае, Пермском крае, Татарстане, Челябинской области. Во всех этих случаях после долгих разбирательств судебные инстанции приняли решение в пользу граждан, и деньги им были возвращены.

этап реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава (в условиях стационара)

1 день после операции:

— можно присаживаться в кровати несколько раз за день.

— можно поворачиваться на здоровый бок с подушкой между бедер.

Упражнения на оперированную ногу:

пяткой по кровати, сгибая колено от себя, затем к себе.

ногу плотно к матрацу кровати на 5 секунд, затем расслабить ногу. Упражнение выполнять по пять раз, каждый час.

Упражнение на стопы (сосудистая гимнастика)

стопы одновременно натянуть на себя, затем от себя.

одну стопу натянуть на себя, другую от себя и наоборот.

движения стопами (два раза по часовой стрелку, два раза против часовой стрелки), повторить несколько раз.

пальцы на ногах в стороны («растопыривать»), затем сводить вместе.

и разгибать пальцы ног по очереди.

2 день после операции:

Вас посадит ваш врач или , свесив ноги на пол или подставку. Лечь поможет (воспользуйтесь кнопкой вызова)

Если хорошо сидите (не кружиться голова), то врач в этот же день поставит Вас на костыли.

Сначала только стоим и топчемся возле кровати. Затем ходим по палате.

В коридор можно выходить, если по палате несколько раз прошлись и не кружится голова.

Идём: вперед ставим костыли, затем к ним подставляем оперированную ногу, затем ставим здоровую ногу.

Нагрузка на оперированную ногу 15 кг, сильно не упираемся.

3 день после операции:

Сидим, учимся ложиться, вставать, ходить.

Делаем упражнения.

Необходимо пить воду не менее 1,5 литров без газа ежедневно.

Вместо эластичных бинтов можно надеть антиварикозные чулки на обе ноги.

Через неделю после операции можно ходить по лестнице.

ВНИЗ: 1. костыли.

2. оперированная нога.

3. здоровая нога.

ВВЕРХ: 1. здоровая нога.

2. оперированная нога.

3. костыли.

(приставным шагом 2-4 месяца).

Подушку между ног держать 2 месяца, эластичные бинты (чулки) носить 2 месяца, на костылях ходить 2 месяца, затем переходим на трость, держим в противоположной руке от оперированной ноги 2 месяца.

Нельзя:

Наклоняться в сторону;

Делать повороты в сторону;

Поднимать оперированную ногу над койкой и крутить ее в стороны;

Наклоняться к ногам больше, чем на 90 градусов;

Ёрзать на ягодицах;

Приседать на послеоперационную область;

Колени не сводим 2 месяца, расстояние между коленями должно быть не менее 12-15 см. (используем подушку).

Техника гемиартропластики при переломе шейки бедренной кости

Задний доступ к тазобедренному суставу. После обнажения капсулы ее рассекают крестообразно. При ротации бедра кнутри открывается зона перелома. Из вертлужной впадины штопором или ножницами Купфера извлекается головка бедренной кости. Суставной хрящ с поверхности вертлужной впадины не удаляется. Вопрос о необходимости иссечения круглой связки (как это описано в классических руководствах) остается дискутабельным.

Выполняется косая остеотомия шейки на 1,5—2 см проксимальнее малого вертела. Вскрытие канала разверткой. Техника формирования ложа под ножку протеза зависит от типа используемого имплантата. Канал последовательно обрабатывается цилиндрическими или коническими фрезами увеличивающегося размера (ножки «Феникс», «Синко») и фигурными рашпилями (Мур—ЦИТО, Muller) до необходимого диаметра. Рашпили вбиваются строго по оси шейки с учетом ее антеверсии. Штангенциркулем или специальным приспособлением определяется диаметр удаленной головки и выбирается шар соответствующего размера. Механическая ножка забивается досылателем до упора воротничка в опил шейки. Ножка цементной фиксации имплантируется после подго-

Основные типы крепления протеза

Успешность эндопротезирования тазобедренного сустава зависит не только от правильного выбора подходящего заменителя, но и способа фиксации. Необходимо добиться максимально прочного и надежного крепления материала к костной ткани, иначе о свободных движениях пациента можно забыть. Только качественная фиксация позволит полноценно опираться на ногу при ходьбе или при вертикальном положении тела. Существует три вида фиксации:

  • цементная – за счет биологического клея, не наносящего вред организму. При застывании такая смесь плотно фиксирует эндопротез и исключает его смещение;
  • бесцементная – за счет специальных конструктивных решений происходит наращивание костной ткани, а также прорастание внутрь искусственных элементов. В результате она как бы сливается с протезом, становясь с ним единым целым;
  • гибридная – подразумевает сочетание вышеприведенных способов. Чаще всего для крепления ножки используется биоцемент, а чашка ввинчивается в вертлужную впадину и впоследствии срастается с ней.

У специалистов есть определенные доводы как за, так и против методов фиксации. К примеру, некоторые хирурги отмечают повышение температуры цемента во время застывания, что негативно сказывается на окружении. В некоторых ситуациях возникает риск отторжения протеза или его проваливания в полость таза.

Однако цементная фиксация позволяет значительно сократить сроки реабилитации, так как при бесцементном креплении полноценные нагрузки на ногу можно давать лишь после окончательного «врастания» протеза. В этом отношении гибридное крепление – это золотая середина, подходящая для пациентов старших возрастных групп.

Предоперационный период

На основании расспроса, физикального исследования и данных дополнительных инструментальных методов обследования хирург тщательно разрабатывает план предстоящей операции. При оценке необходимости проведения операции доктором учитывается множество показаний и противопоказаний. Перед операцией проводятся дополнительные обследования, направленные на оценку вашего общего состояния здоровья, а также состояние костей и мягких тканей в месте предполагаемой операции. Во время операции может потребоваться переливание крови. В настоящее время считается, что наиболее безопасным методом является заготовка собственной крови пациента за несколько дней или недель до предстоящей операции (аутодонорство).

Наркоз

Общий наркоз вызвает обратимое угнетение ЦНС с временным выключением сознания и подавлением болевой чувствительности, что позволит совершенно ничего не чувствовать в момент процедуры. Данная разновидность обезболивания используется в редких ситуациях, например, если психическое состояние неуравновешенное. Из 100% проводимых вмешательств лишь в 8%-10% проходит под полной анестезией.

Примерно 90% операций осуществляется под регионарным видом наркоза. Человек в сознании, но он совершенно не ощущает нижнюю часть тела. Данный тип анестезиологического обеспечения бывает эпидуральным или спинномозговым.

Вводится анестетик через катетерную систему в перидуральное пространство позвоночника. Спинномозговой наркоз предполагает выполнение инъекции через тонкую иглу в спинальную жидкость, находящуюся в подпаутинном пространстве позвоночника. Обе разновидности регионарного наркоза полностью «выключают» болевую чувствительность в нижних конечностях.

Как проходит консультация?

Для того чтобы определить показания, противопоказания, подобрать оптимальный вид протеза и разработать тактику операции по протезированию тазобедренного сустава, необходимо пройти комплексное обследование. Первый его этап — осмотр и консультация хирурга. Специалист собирает анамнез, определяет предположительную причину заболевания, выявляет возможные факторы риска. На основании первичного осмотра назначается дополнительное обследование, в которое входит рентген тазобедренного сустава, УЗИ, консультация смежных специалистов и другие общеклинические исследования. После получения объективной информации хирург предложит подходящий протез и назначит дату проведения эндопротезирования тазобедренного сустава.

Подготовка к операции

Правильная подготовка поможет снизить риск развития осложнений и благоприятно скажется на послеоперационном периоде. Рекомендации составляются индивидуально для каждого пациента, на основании ранее проведенного обследования. Обычно перед протезированием тазобедренного сустава необходимо:

  • нормализовать массу тела;
  • отказаться от курения и других вредных привычек;
  • санировать ротовую полость и устранить другие потенциальные очаги инфекции;
  • провести лечение сопутствующих заболеваний при их наличии.

Кроме того, важно подготовить жилье к периоду реабилитации и обязательно заручиться поддержкой родственников, которые будут помогать после выписки.

Порядок проведения операции

Для восстановления функции суставного сочленения используются прочные протезы, состоящие из вогнутой впадины и круглой головки. В конструкцию входят головка, ножка, вкладыш и чашка.

Протезирование тазобедренного сустава может быть:

  • Поверхностным.
  • Тотальным.
  • Повторным (ревизионным).

Первая методика рекомендована для физически активных молодых пациентов в случае разрушения хрящевой части сустава при условии, что головка кости сохранилась.

Основу протезов составляют биосовместимые материалы. Головку, как правило, изготавливают из керамики или металла, вкладыш — из керамики, металла, полиэтилена. В зависимости от типа фиксации протезы, предназначенные для эндопротезирования тазобедренного сустава, разделяют на бесцементные и цементные.

Перед тем, как провести операцию по установке протеза, пациенту назначаются обследования, анализы, а также консультация с анестезиологом.

Процедура эндопротезирования тазобедренного сустава отнимает порядка часа-двух. В это время поврежденные суставные части удаляются, хирург ставит на их место искусственные конструкции. Врачом удаляются шейка и головка бедренной кости, фиксируется протез на их месте. Вертлужная впадина рассверливается, искусственный аналог ставится посредством шурупов или цемента.

В процессе поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава кости обтачивают. Далее на них ставятся элементы эндопротеза, процедура имеет некоторое сходство с установкой зубной коронки.

После протезирования тазобедренного сустава пациенту назначаются антибиотики, обезболивающие и иные медикаменты симптоматического лечения. Швы снимают на 14-е сутки. После операции на протяжении 12 недель нагрузка на конечность должна быть ограничена.

Противопоказания

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава не проводится при:

  • воспалительном поражении сустава;
  • декомпенсированной кардиальной, респираторной патологии;
  • тяжелой ренальной, печеночной дисфункции;
  • неврологических расстройствах;
  • острых инфекционных заболеваниях;
  • наличии хронических гнойных очагов;
  • тяжелой стадии остеопороза;
  • сосудистой патологии;
  • ожирении 3, 4 степени.

Кроме того, хирургическое вмешательство нельзя выполнять, если отсутствует эндопротез тазобедренного сустава хорошего качества, при недостаточной квалификации специалистов и отсутствии необходимого оборудования.